■ 민간 자격의 관리 · 운영에 관한 규정 <개정 2011.12.8>
티소믈리에 · 티블렌딩 자격증 재발급신청서
접수번호		접수일			처리기간	익월 말일까지
*신청인	사진(3cm×4cm)	성명(국/영문)	생년월일
이메일
주소
전화번호(휴대전화)
*자격	신청 종류
티소믈리에 ( ) 1급 ( ) 2급 티블렌딩 ( ) 1급 ( ) 2급	( ) PDF본 ( ) 출력본
기존 문서번호	발급연월일
재발급 신청 사유 ( ) 분실 ( ) 훼손 ( ) 개명 기타( )
위와 같이 (［ ］티소믈리에1급 ［ ］티소믈리에2급 ［ ］티블렌딩1급 ［ ］티블렌딩2급) 자격증 ( [ ] PDF본 [ ] 출력본) 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
	사단법인 한국 티협회 귀하
재발급 수수료는 PDF본, 출력본 각 10,000원으로, 선택하신 자격증서 형태로 보내드립니다. * 수수료 입금계좌: 우리은행 1005-102-872063 (사)한국티협회 (입금자명은 반드시 신청자 본인 이름으로 해주시고, 변경 시 전화 확인 바랍니다.)
첨부서류	1. 개인정보활용동의서 2. 사진(6개월 이내에 촬영한 탈모정면 상반신 반명함판) 1장	수수료 각 10,000원
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

[ 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 ]

(사)한국티협회와 한국티소믈리에연구원은 티소믈리에 · 티블렌딩 자격 관리에 필요한 개인정보를 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 수집·이용하기 위해 귀하의 동의를 받고자 합니다. 귀하의 개인정보는 수집 목적 외 다른 목적으로는 이용하지 않으며, 정보주체가 개인정보에 대한 열람, 정정⋅삭제, 처리정지, 이의제기 하고자 할 때에는 개인정보보호책임자를 통해 요구할 수 있으며, 개인정보침해 시 개인정보처리방침 제20조(권익침해 구제방법)을 통해 구제받을 수 있습니다.

■ 개인정보의 수집⋅이용 목적 : 티소믈리에 및 티블렌딩의 교육 및 자격 관리

■ 수집하려는 개인정보의 항목 [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명,생년월일,이메일	본인 식별 절차에 이용	자격 상실시 까지
주소,휴대폰번호	공지사항, 관련자료 발송, 서비스 정보의 제공
자격 등록 확인을 위한 사항 (기타 제출서류)	자격 확인	자격증 발급 후 폐기

단, 정보주체의 삭제요구 시 즉시 삭제

■ 상기 개인정보 수집⋅이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 위 제공 사항은 자격증 발급신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 자격증 발급 및 증빙서류 신청이 불가능함을 알려드립니다.

( 위 내용에 동의합니다.   ☐ 동의함   ☐ 동의하지 않음 )

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

년     월      일

성 명 :                       (기명/날인)

(사)한국티협회    귀하